Imię:
Nazwisko:
Nazwa ulicy:
Numer Domu

Numer Lokalu

Miasto

Kod pocztowy


Stary numer karty:


Nowy numer karty:

Numer telefonu:

Adres email:

Potwierdzam odbiór nowej karty.
Potwierdzam prawidłowość moich danych oraz numerów kart przedpłaconych.
Zarządzanie środkami na starej karcie (prosimy o zaznajomienie się z poniższymi rozwiązaniami dotyczącymi środków pozostałych na starej karcie i wybranie jednej z nich)
Deklaruję wykorzystanie lub wypłatę środków przed upływem ważności karty (30.06.2022)Proszę o przeksięgowanie środków na nową kartę i jednocześnie zgadzam się na pokrycie kosztów operacji- 10zł pobrane z salda karty (opcja możliwa do wyboru do 20.06.2022)